关于进一步完善基本医疗保险有关政策的意见
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时间：2009/12/14 14:14:25
【关 闭】
各乡镇人民政府、街道办事处，市直各部门和单位：
为进一步完善我市的基本医疗保险制度，提高基本医疗保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担，促进经济发展和社会稳定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《浙江省人民政府关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》（浙政[2000]5号）、《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发[2006]42号）精神。结合上虞实际，现就进一步完善我市基本医疗保险有关政策提出如下意见：
一、调整基本医疗保险住院和特殊病种门诊起付标准
（一）适用范围：公费统筹对象、城镇职工基本医疗保险参保对象。
（二）调整内容：
1.医保年度内第一次住院起付标准从三级医院1200元、二级医院1000元、一级及以下医院800元调整为三级医院900元、二级医院700元、一级及以下医院500元；
2.医保年度内第二次住院起付标准减半，第三次及以上住院不设起付线；
3.特殊病种门诊起付标准从800元调整为500元。
二、提高基本医疗统筹基金支付比例
（一）适用范围：城镇职工基本医疗保险参保对象。
（二）调整内容：
一个医保年度内住院及特殊病种门诊医疗费，累计在起付线以上至18000元部分、18000元至36000元部分，36000元至54000元部分，统筹基金支付比例分别从在职70%、76%、82%，退休72%、78%、84%，调整为在职75%、80%、85%，退休80%、85%、90%；54000元至72000元部分，统筹基金对退休人员的支付比例从92%调整到95%；72000元以上部分按重大疾病商业补充医疗保险办法赔付（详见附表1）。
三、提高基本医疗保险自负过多人员补助待遇
（一）适用范围：公费统筹对象、城镇职工基本医疗保险参保对象。
（二）调整内容：
1.降低补助起付线：公费统筹对象补助起付线统一调整到6000元、城镇职工基本医疗保险参保对象补助起付线统一调整到4000元。
2.提高补助比例：将补助起付线以上部分的补助标准从30%-50%统一调整到50%（详见附表2）。
3.设定最高补助限额：一个年度补助金额不超过40000元。
4.适当扩大医疗费支付范围：在原办法基础上，按省基本医疗保险药品目录和诊疗项目，将下列医疗费列入补助资金支付范围：
（1）治疗性西药、中成药中的丙类药品费用
（2）乙类限用药品费用
（3）医用材料超过限额以上部分费用
（4）单项金额在200元以上的丙类医用材料
5.申请程序：申请人提出书面申请并随带医疗费原始发票（已结算随带发票复印件、报销结算清单）、费用汇总清单、相关病历资料和身份证复印件，于次年1月底前上报市社保中心，填写补助申请表。经市劳动和社会保障局、市财政局审核后发放补助。
6.列支渠道：补助资金从重大疾病医疗救助基金中列支。
四、城镇居民医保与城镇职工医保险种变更的待遇享受
参保人员在城镇居民医保待遇享受年度内，变更医保关系参加城镇职工基本医疗保险的待遇处理：
1.原城镇居民医疗保障缴费年限不折算为城镇职工基本医疗保险缴费年限的，在城镇职工基本医疗保险待遇享受未生效时，仍享受城镇居民医疗保障待遇，城镇职工基本医疗保险待遇生效后，按就高原则享受。
2.原城镇居民医疗保障缴费年限折算为城镇职工基本医疗保险缴费年限的，自参加城镇职工基本医疗保险之日起不再享受城镇居民医保待遇。城镇职工医保待遇按规定从参保缴费4个月后的次月起享受。
五、商业保险参保人员双重赔付办法
基本医疗保险对象（包括公费统筹对象、城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险参保对象）同时参加商业医疗保险的，在商业保险公司赔付后，可凭其盖章的票据复印件和理赔单，按基本医疗保险待遇结算，商保和基本医疗保险待遇累计金额超过医疗费总额的，按医疗费总额补差支付，待遇累计金额低于医疗费总额的，由基本医疗保险基金按规定支付。
六、其他
1.基本医疗保险基金支付普通床位费限额标准从每日每床不超过32元调整为不超过35元。
2.参保人员就医在本市定点医院和定点零售药店用医保IC卡刷卡结算后，因特殊原因在定点单位采用手工方式退医疗费的，只退个人自付部分金额，个人帐户支付部分和医保统筹基金支付金额不直接退还给参保人员。定点单位每月5日前将手工退费人员信息以报表形式上报社保中心（注明医疗单号、退费总额及个账支付金额和统筹基金支付金额），退还费用中的医保统筹基金支付部分，在月度结算时扣除，个人帐户支付部分由社保中心划入参保人员个人帐户。退费时定点单位应按严格把关，杜绝任何套用医保基金的行为发生。
3.参保人员因病按政策免费用血（血制品）需退还有关费用的，须凭发票和费用清单经社保中心审核后退费，根据社保中心核定的金额，个人自付部分和医保基金支付部分由医院（中心血站）分别退还给个人和社保中心，退还给社保中心的费用每月结算一次。
4.参保人员因病需转市外医疗机构就诊的，除按原办法办理转院手续外，特殊情况也可由本人或亲属提交书面申请并随带医保IC卡和医保专用病历（本市市级医疗机构医师记载病情记录）到社保中心备案后转院。
5.以个人身份参加城镇职工基本医疗保险人员和城镇居民医疗保障对象发生符合计划生育政策的分娩医疗费、宫外孕医疗费可按医保待遇结算。
企业女职工既参加生育保险又参加基本医疗保险的，发生宫外孕手术，允许其在生育保险待遇、医疗保险待遇中选择，但不得重复享受。企业女职工参加基本医疗保险而未参加生育保险的，发生符合计划生育政策的分娩医疗费、宫外孕医疗费可按医保待遇结算。
6.至2008年12月连续三年按时足额缴纳医疗保险费的城镇职工基本医疗保险参保对象（不含退休人员），2009年度增加100元预防体检费，划入个帐使用。
7.至2008年度末，公费统筹对象医保个人帐户余额在5000元以上（含5000元）的，2009年度可自行到相关医院进行健康体检，凭医院原始发票，体检费可从其结余的个人帐户金（指到社保中心窗口结算时的个账余额）中报销50%，最高报销限额3000元。
七、本意见从2009年1月1日起实施，其中提高基本医疗保险自负过多人员补助待遇从2008年度起执行。以前规定与本意见不一致的，以本意见为准。本意见由市劳动和社会保障局负责解释。
附表1、基本医疗统筹基金支付比例调整表
2.自负过多人员医疗费补助比例调整表
二〇〇八年十二月二十六日
附表1：
基本医疗统筹基金支付比例调整表
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医疗费分段 |
城镇职工医保住院、特门基本医疗统筹基金支付比例 |
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调整前 |
调整后 |
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在职 |
退休 |
在职 |
退休 |
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基金支付 |
基金支付 |
基金支付 |
基金支付 |
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起付线—1.8万元 |
70% |
72% |
75% |
80% |
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1.8万元—3.6万元 |
76% |
78% |
80% |
85% |
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3.6万元—5.4万元 |
82% |
84% |
85% |
90% |
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5.4万元—7.2万元 |
90% |
92% |
90%（同前） |
95% |
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7.2万元以上 |
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注：医疗费7.2万元以上部分按重大疾病商业补充医疗保险办法赔付
附表2：
自负过多人员医疗费补助比例调整表
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自负费用分段 |
补助比例 |
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调整前 |
调整后 |
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起点至3000元以内 |
30% |
50% |
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3000元（含）至6000元 |
40% |
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6000元及以上 |
50% |
注：最高补助限额4万元